跳转至内容
首页
关于我们
项目展示
我们的工作模式
联系我们
视觉行为与品质评估
基础信息
姓名
电话
Date
您检查眼睛的原因是什么？
定期检查
眼睛不舒服
视物不清
眼镜戴着不舒服
配眼镜
配隐形眼镜
视力普查不合格
其他
其他：
了解您的用眼习惯
您外出时是否戴太阳镜或变色镜
经常戴
偶尔戴
不戴
日常视野需求
无特殊
远距离大视野
近距离小视野
每天近距离用眼时长：
其中看书写字时长：
其中手机使用时长：
使用电脑时长：
您爱好的户外活动有哪些：
了解您的戴镜史
戴镜史：
从未戴镜
需要时戴镜
经常戴镜
戴镜类型
框架眼镜
隐形眼镜
框架和隐形眼镜交替使用
其他
其他：
每年度数改变：
小于100度
大于100度（含）
更换眼镜周期：
每年
每两年
两年以上
了解您及家庭的病史
您是否有一些眼部疾病或与视力有关的疾病？
无
斜视
上眼睑下垂
弱视
其他
其他：
是否有：
无
高血压
糖尿病
甲亢等全身疾病
现阶段您是否吸烟？
是
否
现阶段您是否怀孕：
是
否
眼部手术史：
屈光手术史：
16周岁以下的青少年需填写
有无吸氧史
有
无
出生体重：
是否早产？
是
否
妈妈怀孕时是否生病？
是
否
父母是否近视？
是
否
如有。近视属于：
低度近视（小于300度）
中度近视（300度至600度）
高度近视（高于600度）
握笔姿势：
拇指与食指不相碰
拇指与食指相碰
拇指与食指交叉。
每天累积户外活动时间：
戴过角膜接触镜请填写本页
曾戴接触镜种类：
无
软镜
彩片
透明
医用美容镜片
RGP
角膜塑形
其他
其他：
增带接触镜更换周期
年戴型
半年更换型
季度更换型
月更换型
两周更换型
日抛
RGP累计佩戴时间：
角膜塑形累计佩戴时间：
佩戴方式
经常佩戴
偶尔配戴
日戴 小时/天
弹性佩戴，即偶尔过夜戴
长戴，即过夜连续戴/天
停戴时间及原因：
您是否会定期做眼睛检查及护理？
是
偶尔
否
视觉行为与品质评估页
您日常是否有眼睛疲劳症状？
偶尔
经常
否
阅读或近距离工作时。你是否觉得眼部疲劳或不适？
从不
有时
经常
频繁
阅读或近距离工作时。你是否有头痛？
从不
有时
经常
频繁
阅读或近距离工作时。你是否觉得易困乏？
从不
有时
经常
频繁
阅读或近距离工作时。你的注意力是否不集中？
从不
有时
经常
频繁
你是否对记住读过的东西感到困难？
从不
有时
经常
频繁
阅读或近距离工作时是否会出现双影？
从不
有时
经常
频繁
阅读或近距离工作时你是否觉得文字移动、跳动、游动或在纸面上飘？
从不
有时
经常
频繁
你是否觉得你的阅读速度慢？
从不
有时
经常
频繁
阅读或近距离工作时你是否觉得眼痛眼酸？
从不
有时
经常
频繁
阅读或近距离工作时，你是否觉得有一种眼球牵拉感？
从不
有时
经常
频繁
阅读或近距离工作时你是否会出现视物模糊或聚焦不准确？
从不
有时
经常
频繁
阅读或近距离工作时你是否会串行？
从不
有时
经常
频繁
阅读或近距离工作时你是否不得不重复读同一行？
从不
有时
经常
频繁
你是否回避阅读或近距离工作？
从不
有时
经常
频繁
你是否从视远转到视近，或从视近转到视远聚焦困难？
从不
有时
经常
频繁
提交
Go to Top
首页
关于我们
项目展示
工作模式
首页
关于我们
项目展示
我们的工作模式
